李某, 男, 62歲, 南(nán)陽市人。2016年4月2日就診, 11年前診斷爲風濕性心髒病、二尖瓣狹窄伴關閉不全、心律失常、心房顫動, 5年前因爲喘憋診斷爲心衰，心功能不全, 心功能3級。口服地高辛等治療。此次因爲受涼誘發, 出現心悸氣短, 活動後喘憋, 頭暈, 咳嗽, 咯痰，神疲乏力, 納差, 自汗出, 畏寒肢冷, 下(xià)肢水腫, 小(xiǎo)便不利。舌淡、苔薄白(bái)膩、脈沉。查體(tǐ):血壓140/80mm Hg, 心率75~85次/min, 心律不齊, 可聞及心尖部吹風樣雜(zá)音, 心尖部最響, 可伴有震顫, 雙下(xià)肢重度凹性水腫。西醫診斷：風濕性心髒病, 心律失常, 心房顫動, 二尖瓣狹窄伴關閉不全, 心衰，心功能3級。中(zhōng)醫診斷爲心悸：腎陽虛, 水飲淩心。治法：溫陽利水，方用真武湯合苓桂術甘湯加減：制附子30g（先煎），白(bái)術15g，茯苓20g，生(shēng)姜30g，白(bái)芍15g，桂枝15g，炙甘草10g。7劑，水煎服。7天以後心悸基本消失, 喘憋減輕, 雙下(xià)肢水腫明顯減輕, 但仍有輕度凹陷性水腫, 仍舊(jiù)有困倦乏力, 自汗出, 形體(tǐ)肥胖, 畏寒肢冷, 腰膝酸痛不适, 仍爲腎陽不足之證。方用真武湯加減：制附子20g, 白(bái)術15g, 茯苓20g，生(shēng)姜10g，白(bái)芍10g, 黨參20g, 煅龍骨30g, 煅牡蛎30g。服用7劑後, 僅留有氣短, 肢冷, 但總體(tǐ)症狀均較前明顯減輕。患者因拒絕繼續服用中(zhōng)藥, 囑服桂附地黃丸, 囑其避風寒, 避免感冒, 活動适度。
按語:此患者爲陽虛水泛之症, 腎陽虧虛, 陽虛水泛, 水氣淩心, 故心悸、胸悶、身瞤動, 陽虛不得蒸化水飲, 故下(xià)肢水腫, 陽虛不得溫煦肢體(tǐ), 故肢冷畏寒。《傷寒論》第82條雲:“太陽病, 發汗, 汗出不解, 其人仍發熱, 心下(xià)悸, 頭眩, 身瞤動, 振振欲擗地者, 真武湯主之”。水邪逆滿于心下(xià), 故出現心悸, 胸悶水氣上沖故頭眩。《傷寒論》第67條雲:“傷寒若吐、若下(xià)後, 心下(xià)逆滿, 氣上沖胸, 起則頭眩, 脈沉緊, 發汗則動經, 身爲陣陣搖者, 茯苓桂枝白(bái)術甘草湯主之”。用真武湯溫陽補腎, 通調水道。方中(zhōng)附子溫壯腎陽, 白(bái)術、茯苓健脾利水, 生(shēng)姜辛溫宣散水氣, 過量溫陽藥恐其傷津, 故有補陽必和陰, 白(bái)芍酸收, 斂陰和營, 桂枝治療氣上沖, 甘草溫中(zhōng)補虛, 全方共奏溫陽利水, 通調水道之功, 水腫消退, 水不淩心射肺, 則心悸愈, 喘息平, 水腫自退。患者同時心悸汗出氣短, 考慮“氣屬陽, 陽虛必兼氣虛”, 爲氣虛所緻, 輔以黨參益氣, 煅龍牡斂汗, 故症狀可以明顯減輕。繼服桂附地黃丸以培補腎陽。
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